Estudio realizado en el marco de la beca de investigación de la Comisión Salud Investiga (CONAPRIS) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Argentina.

Los embarazos no deseados continúan siendo un problema de salud pública no resuelto en el mundo entero, pero muy especialmente en los países del tercer mundo, donde la inexistencia o deficiente implementación de programas integrales de salud reproductiva llevan a muchas mujeres a medidas desesperadas para la interrupción del embarazo, muchas veces en condiciones inseguras, con el consiguiente riesgo para su salud y su vida.

Las complicaciones derivadas de abortos se ubican entre  las primeras causas de mortalidad materna en Argentina, y en la Ciudad de Buenos Aires, mas del 30% de los egresos hospitalarios por causas obstétricas, excluyendo el parto normal, se deben a complicaciones de abortos inseguros.

Se abre así un campo donde la aplicación de la Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE), entendida como los métodos hormonales que pueden ser usados para prevenir un embarazo luego de una relación sexual sin protección anticonceptiva, contribuiría a la prevención de muchos de los embarazos no deseados y demás problemas planteados, así como al cumplimiento constitucional de la preservación de los derechos humanos en general, y de las mujeres en particular.

Los métodos anticonceptivos de emergencia tienen una finalidad precisa: son los únicos métodos que las mujeres pueden usar para prevenir un embarazo después de haber tenido una relación sexual sin protección anticonceptiva o ante la falla de un método. Constituyen, además, una parte esencial del tratamiento para las mujeres que son víctimas de violencia sexual.

Son efectivos, seguros y simples de utilizar para la mayoría de las mujeres que pudieran necesitarlos. Su uso es excepcional y no reemplaza a los métodos regulares.  Su principal ventaja es la de ofrecer una ¨segunda oportunidad¨ en la última línea posible de prevención luego de la exposición al riesgo de un embarazo no deseado.

No existen, en relación a la AHE, restricciones legales y, como otros métodos anticonceptivos, es una práctica preventiva enmarcada en la estrategia de Atención Primaria de Salud.

Objetivo:

Explorar conocimientos, actitudes y prácticas que tienen médicos ginecólogos o tocoginecólogos de guardia en hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, en relación a la Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE).

La elección de este universo se justifica en que ejercen la medicina en una especialidad a la que intrínsecamente le compete la problemática reproductiva y sexual de las mujeres. Ejercen un rol fundamental no solo como fuente de información y provisión de métodos, sino que influyen en las percepciones y decisiones de las usuarias, pudiendo actuar como facilitadores u obstaculizadores de las mismas.

A su vez, la demanda que atienden corresponde mayoritariamente a mujeres de sectores populares, la franja poblacional que mayores dificultades tiene en el acceso a la anticoncepción.

Por otro lado, la guardia es un lugar que el sistema de salud dedica especialmente a los problemas que requieren atención inmediata. Dadas la facilidad al acceso y la amplia oferta horaria para la asistencia, la guardia se erige en un sitio propicio y nodal para los fines de esta  investigación. 

Diseño y metodología:

El diseño de la presente investigación cualitativa está basado en la complementación de dos técnicas de relevamiento de información: la entrevista semiestructurada y los grupos focales.

Se invitó a participar de las entrevista a médicos ginecólogos y tocoginecólogos de guardia de 7 hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires.

Los grupos focales se constituyeron con médicos ginecólogos y tocoginecólogos de consultorios externos de 4 hospitales.
Se utilizó una entrevista semiestructurada, con 32 campos de indagación, que contempló la exploración de tres dominios:
• Conocimientos: indagar acerca de conceptos  biomédicos, programáticos y legales en relación a AHE: Indicaciones, contraindicaciones, métodos, mecanismo de acción, eficacia, efectos adversos, preparados, dosis, posologías,  situación legal, existencia como insumo del Programa de Salud Sexual y Reproductiva.
• Actitudes: indagar acerca de condicionantes de la  prescripción y recomendación del uso de AHE.
• Prácticas: conocer si efectivamente la AHE se encuentra incorporada y de que forma a las prácticas cotidianas de esta población médica, resolución de situaciones clínicas, información dada a las usuarias.

Los grupos focales se utilizaron con la intención de explorar  y profundizar  los sentidos e ideas que determinan las prácticas profesionales en relación a la AHE. Se utilizó como insumo una guía de pautas obtenida de las entrevistas realizadas y de investigaciones previas.
Las entrevistas fueron realizadas entre septiembre y diciembre de 2005. Las entrevistas y grupos focales fueron realizados en los lugares y horarios de trabajo de los participantes.

Resultados:

La modalidad elegida para la presentación de los resultados del estudio ha privilegiado una forma de hacer evidentes los problemas en la atención que se desprenden de lo trabajado en las entrevistas y los grupos focales.
Las afirmaciones y conceptos volcados se basan en la lectura reiterada y el análisis del material producido en las diferentes instancias (entrevistas y grupos focales) y los ejemplos que se muestran tienen valor, no solo por  su singularidad, sino porque logran expresar de modo elocuente situaciones y posturas que se han detectado en varias entrevistas.
Se realizaron 30 entrevistas a tocoginecólogos de guardia de  los hospitales  Álvarez, Durand, Ramos Mejía, Penna, Piñero, Pirovano y Rivadavia.
Los grupos focales, en los que participaron 27 profesionales, se realizaron en los hospitales: Zubizarreta, Pirovano, Velez Sarfield y Rivadavia.

Todos los participantes conocían el concepto de Anticoncepción de Emergencia y casi todos (93%) estaban de acuerdo con prescribirla.  De hecho, el 87% refirió haber indicado AHE en el último año.

La totalidad de los que estaban de acuerdo con prescribir AHE la indicaría en casos de violación y un porcentaje algo menor ante la ruptura del preservativo, o en relaciones sexuales sin uso de método anticonceptivo.

En muchas de las  entrevistas se mencionan argumentos en los que se relaciona la oferta de AHE con la prevención del aborto y sus complicaciones, dando la impresión que este último objetivo es lo que aparece como legitimador de la oferta de AHE.

En el análisis de las entrevistas y las discusiones que fueron apareciendo en los grupos focales, se evidencia un consenso generalizado respecto a este tópico. Los profesionales tienen una mayor conciencia de  la utilidad de la AHE para  prevenir problemas de salud (aborto y sus potenciales complicaciones), que de actuar en la prevención de la ocurrencia de embarazos no deseados.

Aparecieron argumentaciones que muestran cómo muchas acciones que se imparten desde el sistema, son evaluadas y decididas con criterios subjetivos y valorativos que poco tienen que ver con los fines de la salud pública y que desconocen los derechos de  las usuarias.

Resulta llamativo cómo aparece la discrepancia entre lo que se cree acerca del mecanismo de acción y las prácticas reales, así, suponer que actúa impidiendo la implantación no significa que esto sea un obstáculo para indicar el método. De hecho, mas del 90% de los que opinaron que la AHE tiene un efecto anti-implantatorio, la habían indicado en el último año.

A pesar de que, en la gran mayoría de los entrevistados, existen actitudes favorables al uso de la anticoncepción de emergencia, pocas veces los médicos informan a sus pacientes, en las consultas por anticoncepción, sobre la existencia de este recurso.

Aún cuando se cuenta con insumos específicos para AHE desde hace ya algunos años, solo la mitad de los entrevistados contestó correctamente la totalidad de los ítems referidos a modos de uso de esos preparados: nombre comercial o genérico, cantidad de píldoras, posología y momento de uso. A su vez, solo el 10% contestó correctamente una formulación adecuada del método de Yuzpe.

Más de la mitad de los entrevistados creía que indicar AHE era ilegal o desconocía su situación legal, y solo la mitad de los entrevistados conocía que la AHE formaba parte de los insumos que distribuye el Programa de Salud Reproductiva de la Ciudad (PSR). Solamente el 26% contestó en forma correcta que la AHE era legal y estaba incluida como parte de los insumos del PSR.

Resulta llamativo que, en forma similar a lo que se observó respecto del mecanismo de acción, la gran mayoría de los médicos que opinó que el método era ilegal, lo indicó en el último año.

La gran mayoría de los entrevistados planteó la necesidad de consulta e indicación médica como requisito para acceder a la AHE.

Discusión:

No se registraron diferencias significativas en ninguno de los ítems indagados, tomados en cuenta la edad, el sexo o la antigüedad en la profesión de los(as) entrevistados(as).

El trabajo revela un alto conocimiento en los profesionales entrevistados de la existencia de AHE y una también alta predisposición para su uso, aunque se aprecia dificultades para realizar una correcta prescripción, y muchos mitos asociados a su utilización.

Al indagar en los grupos focales acerca de las fuentes de información y actualización utilizadas por los médicos para adecuar el conocimiento sobre AHE, hubo una referencia casi unánime: la aparición, hace algunos años, en la Argentina de un producto dedicado específico para AHE, y la promoción realizada en esa oportunidad por la firma farmacéutica que lanzó el producto.

Paralelamente, las polémicas públicas suscitadas a propósito de las demandas legales iniciadas por algunos grupos contra la comercialización de ese producto, y su posterior retiro del mercado argentino, contribuyeron a crear un marco de desconfianza y confusión.

También las respuestas a los tópicos que abordaron, en las entrevistas, los conocimientos de los profesionales acerca del mecanismo de acción de la AHE y su situación legal, muestran que las fuentes de información y actualización a las que acceden estos médicos, están lejos de ser el medio adecuado de formación. Esto último agravado por el rol central que los tocoginecólogos juegan en la atención de los sectores poblacionales más postergados que recurren al hospital público para intentar resolver sus problemas de salud.

Estos hallazgos son coincidentes con otras investigaciones, que también muestran un deficiente nivel de conocimientos de los médicos en varios de los aspectos relacionados con su proceder profesional en esta área.

Otra cuestión clave es la omisión o el desconocimiento del marco de derechos y obligaciones de los profesionales de la salud, situación que afecta directamente la resolución de los problemas que padece la población usuaria del sistema. En esa dirección aparecen como preocupantes las opiniones vertidas por varios de los entrevistados en relación a la atención a adolescentes.

Daría la impresión que muchos profesionales parecen tener miedo a que, abriendo la discusión sobre prevención y anticoncepción, las personas se sientan respaldadas para tomar posturas en relación con la práctica anticonceptiva, con las cuales esos profesionales no están de acuerdo, ello, basados en sus concepciones técnicas y en sus propios principios morales y éticos.

Prefieren mantener una postura hermética, como si esto fuese suficiente para que todos los usuarios de los servicios siguiesen sus orientaciones de prevención y anticoncepción.

En los grupos focales hubo opiniones en el sentido de atribuir a la formación médica tradicional cierta responsabilidad en estas situaciones. Daría la impresión que ésta actúa como obstáculo en la medida que encuentra dificultades para considerar científico aquello que hace a aspectos de la vida subjetiva y, por lo tanto, no controlables de las personas.

Estas cuestiones, que aparecen como generadoras de angustia y preocupación entre los profesionales, se traducen en imposiciones o retaceos de la información que brindan a las mujeres.

Conclusiones y propuestas.

Nuestro estudio y muchos de los estudios comparados, muestran que existen grandes brechas entre conocimientos, actitudes y prácticas entre los proveedores de salud en relación a la AHE.

Es necesario continuar desmitificando el uso de la AHE, su mecanismo de acción y sus alcances en las diferentes fuentes de formación e información a las que acceden los médicos.

A su vez, aparece como esencial intentar generar y profundizar espacios de discusión y capacitación en los servicios públicos en los que se  aborden prejuicios, mitos y actitudes  asociados al proceder profesional.

En ese sentido, resulta clave  incluir en las currículos de las carreras médicas cuestiones ligadas a las problemáticas de género y derechos en salud reproductiva.

Por otra parte, se hace necesario trabajar con la comunidad para que conozca la existencia de este recurso, sus posibilidades de acceso y sus derechos.

El acceso a la AHE hace posible un ejercicio más pleno de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres porque les permite tomar la decisión de evitar un embarazo no deseado, aun después de una relación sexual sin protección anticonceptiva.

Negar información y/o acceso a la AHE socava el derecho de las mujeres a decidir sobre tener hijos o no y cuándo hacerlo; las priva de un método anticonceptivo seguro que pueden requerir en función de sus necesidades reproductivas; y las empuja, sin una razón justa, a poner en peligro su salud y su vida, sometiéndose a abortos inseguros o a llevar a término un embarazo no deseado.

La AHE es una opción segura, costo-efectiva y eficaz que contribuye a garantizar la salud y los derechos de las mujeres.

Considerando las múltiples ocasiones en que las mujeres pueden necesitar hacer uso de AHE, es imprescindible hacer los máximos esfuerzos en difundir su existencia e importancia para que todas las mujeres sepan que cuentan con este recurso, antes del momento en que puedan necesitarlo.

Por todo lo expuesto, esperamos que los resultados presentados sean insumos para que los profesionales de la salud puedan repensar sus prácticas y reflexionar en torno a sus propias representaciones acerca de la sexualidad, los cuidados, sus propios roles, e incorporar las perspectivas de las necesidades de las mujeres que asisten.

Entendemos que la investigación brinda insumos necesarios a la hora de evaluar la adecuación de las prácticas profesionales a las normas institucionales y a los derechos ciudadanos.

En definitiva, se presenta información, que entendemos relevante, para planificar e implementar acciones integrales y efectivas que faciliten la accesibilidad a la AHE para las usuarias del sistema público de salud.

Dr. Fabián E. Portnoy