BRASIL – JEFFERSON DREZETT
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA E VIOLÊNCIA SEXUAL

A Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência Contra a Mulher conceitua por “violência” “todo ato baseado no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como privada”. Nesse sentido, a violência sexual constitui uma das mais antigas e amargas expressões da violência de gênero. Um fenômeno universal que compromete, indistintamente, mulheres de todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas. Estima-se que a violência sexual atinja 12 milhões de pessoas a cada ano no mundo. Nos EUA, ela é considerada um dos delitos violentos que mais rapidamente avança em incidência, com um caso a cada 6 minutos. Na Etiópia, há referência de que a violência sexual atinge 5% das estudantes secundárias. Na Malásia, 8% das estudantes de medicina experimentaram o abuso sexual durante a infância. Em estudo realizado na Colômbia, quase 20% das mulheres adultas referiram terem sofrido algum tipo de violência sexual. Outro estudo, envolvendo mulheres brasileiras em idade reprodutiva, verificou que 14% delas relata terem sido forçadas, alguma vez, a praticar atos sexuais que não queriam, terem sentido medo de se negar a ter relações sexuais, ou terem sido submetidas a práticas sexuais degradantes e humilhantes. As maiores taxas de violência sexual são registradas nos países em conflito armado, como na guerra da Bósnia-Herzegovina, na Croácia, no conflito civil da Libéria ou, mais recentemente, no Haiti. Embora constitua crime de guerra, mulheres capturadas pelo grupo inimigo são violentadas, muitas vezes de forma múltipla e repetida e, não raro, submetidas à tortura, mutilação e execução. A exemplo, a ONU acredita que foram violentadas cerca de 50 mil mulheres na antiga Iugoslávia com o objetivo de causar a gravidez forçada e promover a eliminação étnica. A violência sexual também não poupa a mulher mesmo em momentos específicos de suas vidas. Acredita-se que 20% das mulheres sofram violência física ou sexual durante a gravidez. Pesquisa realizada com mais de 2.000 puérperas encontrou que 5% delas foram sexualmente violadas durante o período gestacional. Quase 8% das adolescentes sofrem violência sexual durante a gravidez, a maioria praticada por agressores conhecidos. Em investigação realizada no Peru, 90% das grávidas com idade entre 12 e 16 anos declararam terem sofrido violência sexual, geralmente por membros da família. Enfim, todas as estatísticas disponíveis apontam para a violência sexual como um problema de dimensões assustadoras.

No entanto, a exata prevalência do abuso sexual e de suas conseqüências ainda é desconhecida. Apenas 16% dos estupros são comunicados às autoridades nos EUA e, em casos de incesto, estes percentuais não alcançam os 5%. Em diferentes países se constata que expressiva parcela de mulheres não busca nenhum tipo de ajuda após a violência sexual. Essas taxas são de 68% no Haiti; 62% na Colômbia; 58% na República Dominicana; 57% no Peru; e 40% na Nicarágua. O percentual de mulheres que procura por ajuda policial varia de pouco mais de 1% no Haiti até 15% na Colômbia. No Brasil a situação é semelhante, acreditando-se que somente 10 a 20% das mulheres comunique a violência sexual para as autoridades competentes. Ameaça, vergonha, ou humilhação são fatores decisivos para que a mulher oculte sua história. O problema da subnotificação se agrava ainda mais quando o agressor é conhecido, a exemplo do que ocorre na violência sexual intrafamiliar na infância ou adolescência. Nesses casos, o agressor se vale de sua posição privilegiada no núcleo familiar ou de sua autoridade para garantir que a violência sexual permaneça crônica e oculta por longo tempo, mecanismo conhecido por “conspiração do silêncio”. Outro fator que influencia fortemente o silêncio das vítimas da violência sexual é a baixa expectativa com os resultados da Justiça e os elevados números da impunidade. Além disso, as mulheres precisam passar pelo constrangimento de enfrentar o agressor nos Tribunais e, não raramente, ver sua história desqualificada e desacreditada. Dessa forma, muitas mulheres escolhem pelo sofrimento silencioso. Terminam isoladas e invisibilizadas, distantes de seus direitos constitucionais de proteção à saúde e acesso à Justiça.

A fundamentação da violência sexual como problema de saúde pública não se faz somente pela magnitude das estatísticas, mas considera os danos para a saúde das mulheres por ela atingidas. E as últimas décadas têm acumulado os mais diferentes indicadores de impacto da violência sexual para a saúde sexual e reprodutiva. Entre eles, destacam-se os traumatismos físicos, as seqüelas das doenças sexualmente transmissíveis, a morbidade da infecção pelo HIV/SIDA, e a situação de gravidez decorrente da violência sexual. As conseqüências psicológicas e sociais, embora mais difíceis de mensurar, produzem efeitos intensos e devastadores, por vezes irreparáveis, que comprometem a mulher por toda sua vida. A somatória dessas circunstâncias tem afetado virulentamente a qualidade de vida das mulheres. Nesse aspecto, investigações consistentes têm verificado que a violência contra a mulher encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade, subtraindo mais anos de vida saudável das mulheres do que as guerras contemporâneas ou do que os acidentes de trânsito.

Embora seja inegável a importância de cada uma dessas conseqüências, a gravidez decorrente da violência sexual se destaca pela complexidade das reações que determina, seja na esfera emocional, familiar, social ou biológica. É preciso considerar que mais da metade dos casos de violência sexual ocorre durante período reprodutivo da vida da mulher, impondo para elas o risco de vivenciar a gravidez do agressor. Para muitas mulheres essa gestação, forçada e indesejada, é sentida como uma segunda e intolerável forma de violência, muitas vezes impossível de ser mantida até o término. No entanto, o exato destino dessas gestações ainda é pouco conhecido. Com poucas exceções, quase todos os países do mundo têm Leis que permitem que o aborto seja realizado para salvar a vida da mulher. Mas apenas 40% deles permitem que o aborto seja praticado quando a gravidez resulta de violência sexual. As Leis sobre interrupção da gravidez que atualmente estão em vigor na maioria dos países da América Latina e do Caribe estão entre as mais restritivas do mundo. Mesmo assim, quase a metade desses países permite, em tese, que o aborto possa ser realizado em casos de gravidez decorrente de violência sexual. No entanto, a maioria das mulheres continua enfrentando intermináveis barreiras e impedimentos para realizar o aborto em condições seguras e humanizadas, mesmo quando previsto pela Lei. Proibidas de praticar o aborto, ou com seus direitos legais desrespeitados, muitas mulheres convencidas em interromper a gestação recorrem ao aborto clandestino. Para aquelas com menores recursos econômicos, restará a alternativa do aborto em condições inseguras. As desastrosas conseqüências, embora jamais possam ser devidamente mensuradas, certamente tem tirado a vida de milhares de mulheres e comprometido o futuro reprodutivo de tantas outras. Basta observar que quase 20 milhões de abortos inseguros são praticados anualmente em todo o mundo, resultando na morte de cerca de 60 mil mulheres a cada ano. Uma mulher morta a cada 7 minutos. Como agravante, cerca de 95% dessas interrupções inseguras são realizadas em países em desenvolvimento. Geralmente os mesmos que mantém severas restrições legais para o aborto ou que descumprem suas próprias Leis que o permitem. Os mesmos países em que vivem essas mulheres.

Entre todas as indicações tecnicamente apropriadas para o uso da anticoncepção de emergência, a violência sexual possivelmente constitua na mais crítica e importante para as mulheres. A anticoncepção de emergência é a única medida possível para proteger as mulheres que sofrem violência sexual da gravidez forçada, evitando que recorram ao aborto clandestino ou que necessitem do aborto eventualmente permitido pela Lei. Mais que isso, a anticoncepção de emergência tem o potencial de evitar o enorme sofrimento humano que a situação invariavelmente determina. Tudo isso de forma segura, ética, acessível e, principalmente, eficaz. Nesse ponto, é preciso destacar a elevada eficácia da anticoncepção de emergência, com índice médio de Efetividade de 75% e índice médio de falha de cerca de 2%. Isso significa que a anticoncepção de emergência pode evitar, em média, três de cada quatro gestações que ocorreriam após a violência sexual. Eficácia que pode ser ainda mais elevada se a mesma for administrada de maneira precoce, com taxa de falha em torno de 0,4% nas primeiras 12 horas. Em termos práticos, pode-se seguramente afirmar que um número significativo de gestações poderia ser evitado se a anticoncepção de emergência fosse garantida para todas as mulheres expostas nas primeiras horas da violência sexual.

Para alcançar esses níveis de proteção, seria necessária a implantação de políticas públicas de saúde claras e eficientes, que enfrentassem decididamente o problema da violência contra a mulher. Que valorizassem a interdisciplinaridade e o trabalho em rede com outros setores da sociedade. Seria necessário que protocolos de atenção fossem desenvolvidos e, rigorosamente executados. Que incluíssem a anticoncepção de emergência como ação prioritária e de acesso descentralizado em todas as unidades de saúde. Que se oferecesse proteção social. Que se oferecesse oportunidade e condições para minimizar o dano emocional. Algo que ainda não foi devidamente incorporado ou percebido por muitos países e por muitos profissionais de saúde. Mesmo se tratando de um grave problema de saúde pública. Diferente disso, o que geralmente se observa é uma situação, no mínimo, paradoxal. Os países com Legislações que proíbem o aborto e os países que menos tem feito para garantir o acesso ao aborto previsto pela Lei são os mesmos que, muitas vezes, colocam as mais incompreensíveis barreiras e restrições ao uso da anticoncepção de emergência. Os mesmos países que decidem de forma insensível que a mulher não poderá interromper a gestação decorrente de violência sexual, são exatamente os mesmos que não permitem que essa gravidez seja evitada. Essa situação, expressão de descaso e desumanidade, poucas vezes reflete o pensamento e o sentimento legítimo da sociedade. Ao contrário, há fortes evidências de que se trata de posição pessoal de alguns poucos tomadores de decisão, que simplesmente ignoram o sofrimento dessas mulheres e seu compromisso em representar os interesses da maioria da sociedade. Não menos grave, violam-se impunemente os Direitos Sexuais e Reprodutivos das mulheres, na medida que a maioria desses países são signatários das Conferências e dos Tratados Internacionais de Direitos Humanos. Tanto a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, como a 4ª Conferência Internacional sobre a Mulher, ocorrida em Beijing em 1995, reconhecem e afirmam os direitos humanos das mulheres no campo da saúde sexual e reprodutiva. A Conferência do Cairo declara que os todos os casais têm direitos sexuais e reprodutivos fundamentais, e os governos participantes reconheceram o aborto como um dos mais graves problemas de saúde pública. Em Beijing, os governos dos países participantes reconheceram o direito das mulheres de decidir livremente sobre a regulação de sua fertilidade e sexualidade, livres da coerção, da discriminação e da violência sexual. Os países signatários dos documentos dessas Conferências, assim como de outros Tratados Internacionais de Direitos Humanos, assumiram o compromisso com as questões relativas aos Direitos Sexuais e Reprodutivos das mulheres e comprometeram-se em reduzir a necessidade de se recorrer ao aborto por meio de medidas de expansão do planejamento reprodutivo. Ao mesmo tempo, estabeleceram que nas circunstâncias em que se não contrarie a Lei, deve-se garantir que as mulheres tenham acesso ao aborto em condições seguras. Em 1999, A Assembléia Geral das Nações Unidas aprovou a implementação IPCD + 5, acrescentado que “em circunstâncias em que o aborto não é contra a lei, o sistema de saúde deve treinar e equipar os provedores de serviços de saúde e tomar outras medidas necessárias para assegurar que esses abortos sejam seguros e acessíveis”.

Mesmo frente a todos esses argumentos, a anticoncepção de emergência ainda é pouco oferecida e garantida para as mulheres em situação de violência sexual. Em muitos casos, a anticoncepção de emergência é deliberadamente omitida, por motivos injustificáveis. No entanto, a anticoncepção de emergência deveria ser assegurada com um direito da mulher e como uma das ações mais importantes no atendimento de urgência após a violência sexual. Mas isso, lamentavelmente, não tem ocorrido em muitos países. Cabe refletir, de maneira honesta, quais motivos sustentam essa resistência. Um problema recorrente é a falsa convicção compartilhada por parte de médicos, provedores de saúde e tomadores de decisão de que a anticoncepção de emergência é um “método abortivo”. Nesse aspecto, torna-se necessário esclarecer que não existe nenhuma evidência científica que aponte, demonstre ou sugira um “efeito abortivo” da anticoncepção de emergência. Ao contrário, os estudos sobre o mecanismo de ação da anticoncepção de emergência, realizados pelos principais centros de pesquisa em todo o mundo, apontam para efeitos exclusivamente prévios à fecundação. Em termos práticos, significa dizer que todo o conhecimento científico disponível assegura que a anticoncepção de emergência atua antes do encontro entre óvulo e espermatozóide. O mecanismo de ação da anticoncepção de emergência, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento normal dos folículos impedindo ou postergando a ovulação por vários dias. Na segunda fase do ciclo menstrual, após a ovulação, a anticoncepção de emergência modifica o muco cervical tornando-o espesso e hostil, impedindo a migração dos espermatozóides do trato genital inferior em direção ao óvulo encontrado nas trompas. Não existe documentação científica de que a anticoncepção de emergência exerça efeitos após a fecundação, que atue impedindo a implantação do óvulo fecundado, ou que implique na eliminação precoce do embrião. Em resumo, não há qualquer indicador de que a anticoncepção de emergência resulte em aborto.

Embora o desconhecimento científico ou o conhecimento incompleto exerçam papel importante na resistência para o uso da anticoncepção de emergência, parece pouco provável estes sejam os principais fatores para muitos setores conservadores da sociedade. Nesse ponto, a questão da informação científica pouco parece interessar. Desde os primeiros estudos sobre a anticoncepção de emergência, vários setores conservadores da sociedade adotaram como “verdade inequívoca e incontestável” que o método interferiria de alguma maneira na implantação da gestação e, portanto, teria “efeito abortivo”. Desde então, essa posição vem sendo mantida de forma irredutível, mesmo sem nenhuma evidência científica que sustente essa hipótese. No decorrer dos anos acumularam-se pesquisas científicas de que o mecanismo de ação da anticoncepção de emergência se limitava a impedir a fecundação. Ao mesmo tempo, outros estudos asseguravam não existirem efeitos sobre a implantação. Mesmo assim, a resistência em relação à anticoncepção de emergência entre os setores conservadores pouco mudou. Como nos tempos obscuros da história humana, o chamado “efeito abortivo” continua sendo repetido sem crítica, rechaçando qualquer argumento da ciência. Dessa forma, alguns tomadores de decisão simplesmente se curvam às pressões de setores conservadores e fundamentalistas da sociedade, cujo único interesse é o controle e a submissão da sexualidade feminina. A violência sexual é uma forma brutal e intolerável de violação de Direitos Humanos das mulheres. Mas negar arbitrariamente o acesso à anticoncepção de emergência para quem sofre violência sexual apenas repete e prolonga a brutalidade da violência. Essa situação insustentável precisa e pode ser modificada. E há notáveis exemplos de iniciativas que tem mudado dramaticamente o destino dessas mulheres. Todas elas, resultado do compromisso e do esforço de pessoas que se importam em proteger os Direitos Humanos das mulheres. Resultado daqueles que vêem na anticoncepção de emergência somente o que ela realmente é: um método anticonceptivo ético e seguro, reservado para situações excepcionais.

Jefferson Drezett
Coordenador do Serviço de Atenção Integral à Mulher em Situação de Violência Sexual, São Paulo. Membro da Comissão de Aborto Legal da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Professor do Curso de Especialização em Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Leonor Mendes de Barros.

ESTADOS UNIDOS
La 'píldora del día después' será de venta libre para las adultas en EEUU

Tras años de debates, el gobierno de Estados Unidos autorizó este jueves la venta libre de la "píldora del día después" para las adultas, pese a la feroz oposición de la derecha cristiana. "La Agencia para los Alimentos y Medicamentos (FDA - Food and Drug Administration) anunció la aprobación de la llamada Plan B, una píldora anticonceptiva, como una opción de Venta Libre (OTC) para las mujeres de 18 años o mayores. Plan B es conocida como un método de Anticoncepción de Emergencia o 'la píldora del día después'", indicó un comunicado de la FDA. Plan B, cuyo componente químico es 0,75 mg de levonorgestrel, podrá ser adquirido por los menores de 18 años con prescripción médica, indicó la agencia.
"Duramed, subsidiaria de Barr Pharmaceuticals, distribuirá Plan B con un programa riguroso de etiquetado, embalaje, educación, distribución y control", añadió la FDA.
La "píldora del día después", un medio de contracepción eficaz durante las 72 horas posteriores a un encuentro sexual sin protección, estaba ya disponible bajo prescripción médica desde 1999 en Estados Unidos, donde es comercializada por los laboratorios Barr.

ECUADOR
Actividades en defensa de la AE

Acciones convocadas por el FRENTE ECUATORIANO POR LA  DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y DERECHOS REPRODUCTIVOS que agrupan a varias organizaciones. Con el CONSEJO NACIONAL DE LAS MUJERES, se organizó una serie de eventos en los cuales el doctor Horacio Croxato disertó sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel, los públicos fueron: Movimientos sociales, de mujeres, de defensa de los derechos de los niños/as, y el movimiento juvenil.  ONgGs en general y específicamente las que trabajan en Salud Reproductiva, y Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos.
La Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología-FESGO esta posicionada a favor de la AE y en el Congreso Ecuatoriano de Ginecología y Obstetricia en Septiembre van a organizar un Simposium de AE, en el cual el Dr Croxato igualmente va a disertar a los ginecólogos del país.

ARGENTINA
Proyecto de ley comenzará a debatirse en Diputados

En los próximos días, la Comisión de Acción Social y Salud Pública de la Cámara de Diputados tratará un proyecto de ley de la diputada Alicia Tate, de la Unión Cívica Radical (UCR), que establece que los hospitales públicos del país deberán suministrar, en forma gratuita, la píldora anticonceptiva de emergencia (PAE) –conocida como “píldora del día después”– a todas aquellas pacientes que la soliciten.
En los hospitales públicos de la Capital la píldora del día después ya se entrega en forma gratuita, aunque esto no ocurre en el resto del país.
Este proyecto de ley, debe ejecutarse en el marco del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, del Ministerio de Salud de la Nación, aprobado en 2002 que garantiza el pleno ejercicio de la libertad de conciencia de los médicos que, por razones éticas, se abstengan de suministrar métodos anticonceptivos. De allí que el proyecto de ley establezca que un médico que "manifieste objeción de conciencia fundada en razones éticas podrá optar por no participar". En dicho caso, el establecimiento de salud deberá suministrar de inmediato la atención de otro profesional.

BOLIVIA
La iglesia crea debate sobre AE

La iglesia católica generó un debate sobre la píldora del día después entre los que consideran que este producto es abortivo y los que la proponen como un método más de anticoncepción.
La “píldora de día después” está a disposición de las pacientes que la requieran en el Seguro Médico Universal Materno Infantil (SUMI). EL Viceministro de Salud Alberto Nogales, dijo que la tableta está autorizada por la Dirección Nacional de Medicamentos y que está vigente desde 1993.
Esta noticia fuera de época y contexto sobre la Anticoncepción de Emergencia, y se vislumbran tentativas de colocar otra cacería de brujas, dada en otros intentos de colocar otros proyectos de ley que tengan que ver con los Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos de las mujeres.
Habría que preguntarse, qué motiva a los que pretenden que en Bolivia no se introduzca algo que está a la venta, que es público y sobre todo normado por el Ministerio de Salud desde hace años?